-
Conocer
el tipo de IU que padece el paciente
Como ya hemos visto, existen diferentes tipos
de IU y cada uno tiene un tratamiento diferente. Para
conseguir solucionar el problema de un paciente concreto,
el primer paso debería ser determinar la forma exacta
de incontinencia que padece.
-
Obtener
información acerca de las características e
intensidad de los escapes
Cuándo le ocurre, con qué frecuencia, si tiene
necesidad de llevar protección, etc.
El objetivo principal del diagnóstico será investigar
si la incontinencia referida es una IU de esfuerzo, de urgencia
o mixta y descartar que la paciente no presente síntomas
de dificultad miccional.
Elementos para el diagnóstico de la incontinencia
de orina en la mujer:
| Procedimientos
básicos |
- Historia
clínica. Factores de riesgo y predisponentes
-
Exploración física. General, neurológica,
pélvica y ginecológica
-
Analítica urinaria
-
Diario miccional
- Cuestionarios
de síntomas y de calidad de vida
|
| Procedimientos
especializados |
- Exploración
urodinámica
- Técnicas
de imagen: ecografía, urografía intravenosa,
cistografía, RMN
- Uretrocistoscopia
|
Arriba
1.
HISTORIA CLÍNICA
Es
muy importante la realización de una buena
historia clínica y examen físico.
El médico le hará preguntas acerca de los hábitos
individuales y de la ingesta de líquidos, y de los antecedentes
clínicos, quirúrgicos y familiares.
La historia clínica incluirá siempre:
-
Antecedentes del paciente: cirugías previas, embarazos
y partos, medicación que toma, enfermedades que ha
padecido, enfermedades sistémicas con repercusión
sobre el sistema nervioso central, las intervenciones previas
que hayan afectado al tracto urinario, abdomen y pelvis,columna
vertebral, etc.
-
Interrogatorio
acerca de las características de las pérdidas
de orina, en busca de las diferencias entre IU de esfuerzo
e IU de urgencia.
-
Uso
de absorbentes: cantidad que utiliza cada día y tipo
(pañal, compresa, protege slip,...).
-
Otros
problemas asociados: molestias al orinar, infecciones de orina,
bultos en la vagina, dolor durante las relaciones sexuales,
estreñimiento, dificultad para hacer deposiciones,
etc.
-
Valoración de la severidad de dicha IU.
-
Evaluación
de la repercusión de la IU sobre la calidad de vida
del paciente.
-
Descarte
de otras posibles patologías asociadas: como prolapsos,
molestias en las relaciones sexuales, alteraciones del ritmo
intestinal, etc.
Factores
a tener en cuenta en la historia clínica de la Incontinencia
Urinaria:
- Prácticas
deportivas
- Hábitos
tóxicos y dietéticos
-
Tabaquismo (como origen de tos crónica).
-
Ingesta de líquidos en general y de bebidas con
efecto diurético (como la cerveza) o
estimulantes: café, té, infusiones, colas,
bebidas gaseosas, chocolate, agua, tónica,
cítricos.
-
Ingesta de alcohol.
- Utilización
de fármacos que puedan desencadenar IU
- Antecedentes
patológicos médicos
-
Antecedentes
obstétricos y ginecológicos
-
Número de partos, instrumentalización de
los mismos, episiotomía, duración del periodo
expulsivo.
-
Número de cesáreas con trabajo de parto.
-
Prolapsos.
-
Tumores.
-
Antecedentes
de radioterapia pélvica
-
Situaciones
que pueden producir una IU funcional
Preguntas
clave para el diagnóstico de presunción de la
IU:
-
-Síntomas
de Incontinencia urinaria de esfuerzo
¿Se le escapa la orina al toser, reír ,
estornudar, levantar pesos?
-
Síntomas
de incontinencia de urgencia
¿Alguna vez se le escapa la orina cuando nota esta
sensación repentina de ganas de orinar?
-
Síntomas asociados a la incontinencia
¿ Alguna vez siente un deseo repentino e incontrolable
de ganas de orinar?
¿Cuántas veces orina durante el día?
¿Cuál es el máximo tiempo que aguanta
sin orinar? ¿Cuántas veces le despiertan las
ganas de orinar durante el sueño?
-
Síntomas
sugestivos de disfunción del vaciado vesical
¿Tiene la sensación de que no vacía
la vejiga completamente?
-
Síntomas orientativos de la severidad de la incontinencia
¿Con qué frecuencia se le escapa la orina?
¿Qué cantidad de orina se le escapa cada vez?
-
Evaluación
de la afectación de la calidad de vida
¿Hasta qué punto piensa que sus problemas
urinarios afectan a su vida?
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2.
EXPLORACIÓN FÍSICA
La
exploración física, juntamente con la historia
clínica constituyen los elementos básicos para
un primer nivel de diagnóstico de la IU en la mujer.
Según los objetivos, se basará en una exploración
general y/o en una exploración pélvica.
La
exploración física general supone examinar el
estado general de la paciente, si existen edemas que puedan
contribuir a la nicturia (levantarse a orinar por la noche),
detectar anomalías neurológicas y trastornos del
conocimiento, etc.
La
exploración pélvica debe realizarse con la vejiga
llena y en posición ginecológica. Consistirá
en evaluar los reflejos anal y bulbo-cavernoso y la sensibilidad
perineal. Se puede comprobar la existencia de una pérdida
de orina con el esfuerzo, solicitando a la mujer que tosa con
la vejiga llena, si la pérdida no se puede objetivar
en la posición ginecológica, se ha de repetir
estando de pie y con las piernas separadas ligeramente.
En la exploración de la cavidad vaginal con una valva,
podemos evaluar el trofismo de la mucosa vaginal, la movilidad
de la uretra y el tipo y grado de prolapso de las vísceras
pélvicas (cistocele, rectocele, prolapso uterino, etc).
Dado
que el diagnóstico clínico tiene sus limitaciones,
hay una serie de situaciones en las que se remite a la paciente
a unidades especializadas para completar el diagnóstico
con pruebas más complejas.
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3.
ANÁLISIS DE SANGRE Y ORINA
La
evaluación mínima de una incontinencia urinaria
con sospecha de trastorno vesical funcional incluye un sistemático
y sedimento urinario y un urocultivo. El análisis
de orina descartará la presencia de infecciones de orina.
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4.
DIARIO MICCIONAL
El
diario miccional es
el registro en una hoja de todos los eventos relacionados con
la micción y los síntomas urinarios durante un
periodo de tiempo determinado (2-7 días, en periodos
de 24 horas). Se trata de recoger en un documento específico
una relación horaria de las micciones realizadas (hora
y cantidad), la ingesta de líquidos (hora y cantidad),
los episodios de incontinencia, los absorbentes empleados, etc.
Su objetivo es múltiple: Cuantificar el número
de micciones (frecuencia miccional), los episodios de urgencia
e incontinencia, valorar la ingesta de líquidos y evaluar
el número y tipo de compresas o pañales utilizados
como protección de la incontinencia. Esta información
sirve para confirmar los síntomas de aumento de frecuencia
miccional y para identificar a pacientes que presentan una frecuencia
alta de micciones debida a una ingesta líquida grande.
Los registros de Frecuencia/volumen también proporcionan
una medida de capacidad de la vejiga (el volumen más
grande que se vació), así como los volúmenes
de la micción durante el día. La severidad de
IU también puede ser evaluada analizando el número
de episodios de la incontinencia y los de urgencia. Estos diarios
sirven de base para el tratamiento con reeducación vesical
de las mujeres con vejiga hiperactiva.
Orientación
para la elaboración de un diario miccional:
-
Durante 3-4 días consecutivos en los que no haya ningún
factor especial (fiebre, enfermedad intercurrente, etc.),
deberá registrar en una tabla los siguientes acontecimientos
y la hora a la que ocurren:
-
Micciones
realizadas y volumen aproximado de las mismas.
-
Episodios
de incontinencia, pérdida aproximada y factor desencadenante.
-
Ingesta
de líquidos realizada.
-
Episodios
de urgencia (deseo repentino e incontrolado de orinar)
y factor desencadenante.
-
Recambio
de compresa, pañal, protegeslip, etc.
-
Utilice una gráfica para cada día.
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5.
CUESTIONARIO
Existen
diferentes modelos y se utilizan para tratar de cuantificar
la repercusión subjetiva que las pérdidas
de orina tienen sobre un paciente en concreto. Los
médicos disponen de cuestionarios validados a nivel internacional
para realizar un estudio detallado de su situación.
Para diferenciar entre los tipos principales de incontinencia
se puede proceder a realizar estas preguntas:
Preguntas
básicas para una clasificación clínica
de la Incontinencia Urinaria
- ¿Se
le escapa la orina cuando hace un esfuerzo físico?
Se entiende por esfuerzo físico subir o bajar escaleras,
reír, toser, estornudar.
- ¿Se
le presentan bruscamente las ganas de orinar?
- ¿Se
le ha escapado la orina porque no le da tiempo a llegar al
baño?
-
Por causas de los escapes de orina al presentarse bruscamente
las ganas de orinar, ¿ha necesitado usar algún
tipo de protección?
Resultados:
La primera pregunta identifica incontinencia
urinaria de esfuerzo.
La segunda y tercera preguntas identifican
incontinencia urinaria de urgencia.
Identificamos incontinencia urinaria mixta
si la respuesta es positiva a la pregunta 4 y ha sido positiva
a la pregunta 1, y a la 2 ó la 3.
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6.
EXPLORACIÓN URODINÁMICA
El
estudio urodinámico es
una prueba específica para conocer el comportamiento
de la vejiga y los mecanismos de continencia durante el llenado
y el vaciado de la orina.
Esta
exploración permite establecer un diagnóstico
más fiable del tipo de incontinencia y a su vez descartar
otras disfunciones asociadas como las disfunciones de vaciado
vesical. El objetivo del estudio urodinámico es reproducir
el síntoma para relacionarlo con el estado funcional
del tracto urinario inferior.
La
prueba requiere la colocación de un catéter muy
fino en la vejiga y otro en el recto. La vejiga se rellena completamente
con suero fisiológico a un ritmo lento. Una vez llena,
se le pide al paciente que orine para vaciarla. A medida que
se produce el llenado y el vaciado se van registrando las variaciones
de presión que ocurren en la vejiga y en el recto. Todos
los datos obtenidos se envían a un ordenador que los
procesa y emite unas gráficas. El análisis de
estos resultados nos permite conocer más exactamente
el tipo de IU que presenta un paciente concreto, así
como estimar las posibles causas de la misma.
La
Flujometría es la representación
gráfica de la micción, que permite obtener un
registro de la cantidad de orina evacuada por unidad de tiempo
(ml/ s). Su valor radica en la identificación de las
disfunciones del vaciado vesical.
Otros
tests incluidos en el estudio urodinámico son: el volumen
residual, la cistomanometría, el test de presión-flujo,
etc...
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7.
TÉCNICAS DE IMAGEN
Ecografía
del aparato urinario
La
ecografía es una prueba de uso diario en medicina por
medio de la cual se pueden ver distintos órganos del
cuerpo, su forma, tamaño y la presencia de masas en ellos.
Permite visualizar los riñones y la vejiga y saber si
en ellos existe alguna alteración.
La
ecografía se realiza por medio de un aparato llamado
sonda ecográfica que el médico coloca sobre la
piel. Para que la imagen se pueda ver es necesario que entre
el aparato y la piel exista un gel especial. Esta sonda manda
unos sonidos (ecos) hacia el interior que al chocar con los
órganos, le son devueltos de forma que en un monitor
se dibuja la forma del órgano.
La
ecografía requiere que la paciente acuda a la exploración
con la vejiga llena, por tanto debe beber abundante agua antes
de la realización de la misma, para llegar con ganas
de orinar.
Urografía
ultravenosa
Prueba radiológica cuyo objetivo fundamental es la valoración
de las vías urinarias (riñón, vejiga y
uréteres) del aparato urinario. Como norma, la realiza
un médico especialista en radiología.
La
prueba se realiza mediante la inyección de un
contraste que se introduce en la vena normalmente
del brazo, con un contraste especial, que
será eliminado por el riñón
y dibujará su aparato urinario.
Durante la prueba, el radiólogo le pedirá que
se mueva de un lado a otro y que tome distintas
posiciones. También le pedirán que no respire
durante unos segundos, durante los cuales
dispararán la radiografía.
Al final del examen es posible que le pidan que
orine para hacerle una radiografía con la vejiga
vacía.
Cistografía
miccional
Consiste
en la introducción de contraste en la vejiga a través
de una sonda y la posterior realización de radiografías
. La cistografía convencional indica la presencia de
reflujo, alteraciones en la morfología vesical, dilatación
de la uretra proximal o posterior, obstrucción orgánica
del tracto urinario inferior y, en la fase posmiccional, valora
el residuo posmiccional.
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8.
URETROCISTOSCOPIA ó
CISTOURETROSCOPIA
Es un procedimiento
que permite al médico visualizar
el interior de la vejiga y de la uretra detalladamente,
utilizando un endoscopio especial (un tubo con una cámara
usado para realizar exámenes y cirugías) denominado
cistoscopio que se introduce a través de la uretra hasta
llegar a la vejiga.
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